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Luis Martínez: "Para un adecuado manejo de la infección es fundamental hacer test masivos"
Al doctor Luis Martínez (Sabiote-Jaén, 1959), presidente de la Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica (Sampac) y jefe de Microbiología del hospital Reina Sofía, le ha tocado la responsabilidad de coordinar un equipo que ha tenido que incrementar y adaptar su actividad para atender el incremento de diagnósticos de pacientes con sospecha de coronavirus o que se han contagiado, trabajando para ello las 24 horas del día.
-¿Cómo ha cambiado la actividad de su servicio desde que comenzó la pandemia del coronavirus?
-Se ha producido un continuo incremento del diagnóstico de pacientes con sospecha de covid-19, al tiempo que se ha mantenido la actividad para los demás pacientes habitualmente atendidos. Se ha asegurado un circuito de trabajo, que garantice dar respuesta a las solicitudes que se han ido recibiendo. Todos los facultativos de la unidad se han formado para completar el proceso diagnóstico y un número importante de los técnicos de laboratorio ha recibido también formación específica. Se han hecho contrataciones de personal técnico para cubrir las bajas que existían en la plantilla y también se han incorporado a nuestra unidad hasta tres técnicos de otros laboratorios del hospital (análisis clínicos, hematología e inmunología). Además, el área administrativa se ha reforzado con una persona, en horario de tarde, y con una persona en las mañanas de sábados, domingos y festivos. Prácticamente, desde el inicio de esta situación, con el apoyo de la gerencia se organizó la asistencia para que hubiera personal disponible las 24 horas, siete días a la semana, que llevase a cabo las actividades que exigía el diagnóstico de covid-19.
-¿Se ha tenido que recurrir a laboratorios externos?
-No se ha recurrido a laboratorios externos o clínicas privadas para el desarrollo de nuestra actividad, y, de hecho, ha sido nuestra unidad la que ha proporcionado servicios de diagnóstico a centros privados en nuestra provincia. Para ello, hemos contado con la colaboración de otras unidades de Reina Sofía, como Análisis Clínicos, Inmunología y Hematología, que han aportado a nuestra unidad equipamiento y material fungible para el diagnóstico, y además algunos de sus facultativos se han familiarizado en nuestro laboratorio con el modelo de trabajo, por si en algún momento (picos de demanda, baja laboral de los facultativos de Microbiología) fuera necesaria su participación temporal. Afortunadamente esta situación no se ha producido.
-¿Se ha contado también con el apoyo del Imibic?
-Sí. Hemos contado también con la implicación de investigadores del Imibic, que han cedido y puesto a punto equipamiento que se ha instalado en nuestro laboratorio, de gran utilidad para llevar a cabo el diagnóstico molecular del nuevo coronavirus, y con los que mantenemos comunicación continua en este sentido. Igualmente, hemos dispuesto de un robot de extracción, proporcionado por la Agapa (Agencia de Gestión Agraria y Pesquera de Andalucía), en cuya puesta en servicio ha colaborado personal de esta institución.
-¿Estaba preparado el servicio de Microbiología para algo así?
-La unidad de Microbiología (acreditada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía -ACSA-) dispone de infraestructura, equipamiento y conocimientos para llevar a cabo el diagnóstico de infecciones por distintos tipos de patógenos, incluyendo los virus respiratorios. Para el caso concreto de covid-19 se han habilitado e implementado los métodos de diagnóstico necesarios. Se han seguido directrices del Ministerio de Sanidad, de la Consejería de Salud y Familias y de sociedades científicas (Seimc y Sampac).
-¿Qué papel juega la especialidad de microbiología en el abordaje de la actual pandemia?
-Las unidades de microbiología son las responsables y las que están llevando a cabo el diagnóstico de covid-19. El Reina Sofía es hospital de referencia para dicho diagnóstico en la provincia de Córdoba. Desde hace días, y gracias a que en el mercado han empezado a estar disponibles kits de diagnóstico molecular que permiten completar este proceso en un solo paso, también se están diagnosticando casos en el hospital Infanta Margarita de Cabra.
-¿Cómo se conoce si un paciente es sospechoso de coronavirus o si ya se encuentra curado?
-Los estudios que llevamos a cabo en microbiología permiten definir si un paciente está o no infectado por el coronavirus que produce covid-19. Hay algunas situaciones especiales en las que los test microbiológicos son consistentemente negativos, y entonces, se tiene que considerar también la situación clínica y el diagnóstico por técnicas de imagen radiológica.
-¿Qué tipos de pruebas se practican y cuánto tiempo se tarda en conocer los resultados?
-Existen dos tipos de pruebas para el diagnóstico de covid-19. En primer lugar, se emplean métodos moleculares basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permiten detectar el material genético del virus (en este caso concreto es ARN). A partir de una muestra respiratoria, hay un primer paso de extracción por el que se obtiene el ARN del virus, y posteriormente se lleva a cabo la PCR propiamente dicha. Hasta ahora estos dos pasos se han venido haciendo de forma independiente y secuencial. Todo el proceso dura aproximadamente 4 horas. Esta prueba molecular es muy útil al inicio de la enfermedad (incluso en personas que aún no son sintomáticas), pero según avanza el proceso, en la mayoría de casos, son cada vez menos sensibles porque la cantidad de virus va disminuyendo al ir mejorando la respuesta inmunitaria del enfermo frente al virus. En nuestro caso, además de los equipos y robots de extracción de la propia unidad, hemos contado con sistemas de extracción de otras unidades de Reina Sofía, Imibic y Agapa, que nos han permitido continuar nuestra actividad. Afortunadamente, ya hay también sistemas comerciales que permiten hacer el proceso completo, de forma integrada, en un único equipo, y en un tiempo menor. Un resultado positivo de la PCR es diagnóstico de covid-19. En algunos pacientes, aún teniendo la enfermedad, la PCR puede ser negativa (falso negativo), por lo que se aconseja tomar una nueva muestra en las siguientes 24 horas y si esta fuera nuevamente negativa a pesar de la alta sospecha, debe recurrirse a otras técnicas (TAC, pueden estar indicados test serológicos).
-¿Y también se dispone de los test rápidos?
-Sí. Por otro lado, se dispone de los test rápidos. Sus resultados están disponibles en unos 10-15 minutos desde que se inicia el test. Hay dos variantes de dichos métodos rápidos: los que detectan antígeno (esto es, proteínas del virus) y los que detectan anticuerpos, que se producen por el sistema inmunitario de las personas que han sido infectadas por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2). Los test de antígenos que, por el momento están disponibles en el mercado, no han sido útiles clínicamente porque solo detectan en torno a 3 de cada 10 personas infectadas, una cifra completamente inadecuada. En las otras 7 de esas 10 personas infectadas se obtiene un falso resultado negativo. Ello ocurre, probablemente, por la mala calidad de los reactivos incluidos en el kit de diagnóstico o porque la cantidad de virus, y de sus proteínas, en la muestra clínica es baja o muy baja. Estos test están descartados actualmente en los algoritmos diagnósticos. Si en un futuro se desarrollaran métodos más fiables basados en esta tecnología, serían muy útiles porque permiten obtener un resultado rápido. Personalmente, soy poco optimista, porque otros test similares, para otros virus (por ejemplo el de la gripe) no han venido funcionando bien.
-¿Qué detectan los test rápidos?
-Los test rápidos de anticuerpos (o pruebas serológicas, coloquialmente) detectan la respuesta inmunitaria de la persona infectada. Para ello, tiene que haber pasado un tiempo, desde que se inició la infección por el coronavirus y los primeros anticuerpos (denominados de tipo IgM), se observan por lo general a partir de los 6-7 días desde el inicio de la sintomatología. Estos anticuerpos IgM se han venido considerando marcadores secundarios de una infección aguda o en curso, pero, aunque van disminuyendo paulatinamente, los últimos estudios indican que pueden ser detectables incluso pasado un mes después del inicio de la infección. Algunos días más tarde que las IgM aparecen anticuerpos del tipo IgG, cuya cantidad va aumentando paulatinamente, aunque por el momento no se sabe cuánto tiempo permanecen. Tampoco se sabe con toda seguridad el nivel de protección que a medio-largo plazo confieren los anticuerpos frente a nuevas reinfecciones por el virus de covid-19. Se han diseñado test diagnósticos que reconocen de forma diferencial IgG e IgM y existe otra variante de test que reconoce globalmente todos los anticuerpos sin diferenciación (test de anticuerpos completos). Los test de anticuerpos no son útiles, por las razones indicadas, en las fases iniciales de la infección, y esta es su principal limitación. Además, varios estudios demuestran que pueden dar un número importante de falsos negativos (nuevamente la persona está infectada, pero el test es negativo). Según pasa el tiempo, la fiabilidad del test va aumentando, porque también lo hace la respuesta inmunitaria. Aunque con menos frecuencia también pueden ocurrir falsos positivos (la persona no está infectada, pero el test es positivo, por ejemplo en personas que han sufrido infecciones por otros coronavirus que no son el que causa covid-19, por infecciones por otros virus o bacterias que generan una respuesta indiscriminada de IgM, entre otros).
-¿La actividad de su servicio va a tener que seguir creciendo?
-Es previsible que la actividad en los servicios de microbiología va a continuar a niveles de alta demanda, porque a corto plazo no solo se debe atender a los nuevos casos que aparezcan, sino también se debe dar respuesta al cribado de profesionales sanitarios y esenciales e incluso a la población en general.
-¿Es importante realizar test masivos, no solo a sanitarios y profesionales de otros servicios esenciales, sino a la población en general como se ha hecho en Corea del Sur o Alemania?
-Para un adecuado manejo de la infección es fundamental hacer test masivos. En una primera fase los test masivos con PCR que se han hecho en Corea del Sur o Alemania han debido contribuir a conocer mejor la situación real de la pandemia en sus primeras fases y ello ha facilitado la toma de decisiones encaminadas al control de la misma. En la actual fase, los test masivos serológicos ayudarán a conocer el grado de dispersión del virus en la población en general y, asumiendo que la respuesta inmunitaria pueda ser protectora frente al virus (como sugieren algunos trabajos publicados al respecto), conocer riesgos relativos de infección.
-¿Trabajan en alguna línea de investigación sobre coronavirus?
-Estamos trabajando en varias líneas de investigación de proyectos financiados con fondos públicos, incluyendo la secuenciación del genoma de virus aislados en Andalucía (en colaboración con la Consejería, la Fundación Progreso y Salud y múltiples hospitales andaluces); un estudio clínico con un anticuerpo monoclonal de posible utilidad terapéutica y la validación de métodos diagnósticos en colaboración con una empresa de ámbito local.
-¿Había vivido una situación sanitaria similar a la actual?
-La infección por el VIH en los años 80 y comienzos de los 90 del siglo pasado fue una primera situación de alarma social y de impacto sanitario, que en algunos aspectos me recuerda la actual pandemia. En menor medida, mencionaría la gripe del 2009, y más recientemente la crisis por el virus del ébola u otros episodios de infecciones virales (otros virus de la gripe, virus zika,…). En conjunto, las consecuencias globales que está teniendo esta pandemia sobrepasan cualquier experiencia previa.
-¿Cuándo pase lo peor de esta pandemia tenemos que estar preparados para otras posibles?
-Sin ninguna duda. Siendo optimista, el impacto será menor que el que se ha producido en esta primera fase porque el sistema sanitario en su conjunto habrá mejorado en su capacidad de respuesta, porque es posible que dispongamos de un tratamiento o de tratamientos eficaces, porque es de esperar que una parte de la población esté inmunizada y porque seguramente en un tiempo cercano (¿un año?) podamos disponer de una vacuna eficiente. Hay una gran variedad de coronavirus que afectan a diversas especies animales. Siempre cabe el riesgo de que alguno de ellos sufra un proceso evolutivo que acabe en una nueva variante de alta transmisibilidad y capacidad patógena, con graves consecuencias para el ser humano. No hay que olvidar el peligro, siempre potencial, de nuevos virus de la gripe frente a los que la población general no tenga inmunidad, o de virus productores de fiebre hemorrágicas de alta mortalidad transmitidos por vectores. Y, desde luego, sigue siendo un grave problema de salud la amenaza por las bacterias multirresistentes, a las que se presta menos atención mediática, pero que están causando un grave problema en términos de enfermedad y de mortalidad.
